Het Paradox van de Griekse Gezondheid: Van Wereldwijde Aftakeling naar de Crisis en haar Lessen  

Select Language:

Deutsch Français Italiano Español Nederlands Polski Svenska English Ελληνικά

Introductie  

Voor de economische crisis van 2009 was het Griekse gezondheidssysteem een ​​opvallende paradox. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), in haar beoordeling van 2000, beoordeelde het als de 14e beste ter wereld en versloeg landen zoals de hoge levensverwachting [2, 3]. Desalniettemin verhulde deze schijnbaar sterke positie diepe structurele zwakheden die op brute wijze werden blootgelegd toen de schuldencrisis het land trof. Hoe kon een systeem dat zo hoog was gewaardeerd zo snel instorten onder de druk van de bezuinigingen en tientallen duizenden burgers zonder zorg achterlaten? Het antwoord is niet alleen dat de bezuinigingen ontluikende pathologieën hebben blootgelegd, maar ook dat de aard van deze pathologieën – een ‘pseudotumoring’ financieel mechanisme en een zwakke staatscapaciteit – als multiplier van de schok diende, waardoor een vicieuze cirkel ontstond die de veerkracht van het systeem veel sneller ondermijnde dan op andere plaatsen [1, 4].

Het doel van deze presentatie is om deze reis, van pre-crisis tot hedendaagse realiteit, te onderzoeken. We zullen het domein van het systeem dat het uniek veerkrachtig maakte onderzoeken, we zullen de menselijke en wettelijke factoren van de bezuinigingsmaatregelen analyseren en we zullen evalueren wat voor de toekomst van de gezondheidszorg in Griekenland in petto is. Door een chronologische benadering te volgen, streeft dit onderzoek ernaar om belangrijke vragen te beantwoorden over het domein, de veerkracht, de rechtvaardigheid en de toekomst van de Griekse gezondheidszorg, en biedt het lessen die verder gaan dan de nationale grenzen.

Image : Greek Public Hospitals in Crisis+

———————————————————————————————————————

1.0 Het Pre-Crisis Systeem (tot 2009): Een Vuurtoren van Trapoulocharta;  

1.1 De Paraplanning Fall van WHO  

Om te begrijpen waarom het Griekse zorgstelsel zo’n zware klap heeft gekregen, is het noodzakelijk om de realiteit van haar bestaan voor de crisis te analyseren. De hoge rangorde van WHO in 2000, hoewel verdienstelijk, was misleidend, omdat het de diepe fouten verborg die zouden leiden tot haar verval. De methodologie van WHO in 2000 was onderhevig aan kritiek omdat ze sterk leunde op indicatoren zoals levensverwachting en negeerde belangrijke verschillen zoals gelijkheid in toegang en verantwoordelijkheid van het systeem [3]. Hoewel deze benadering plaatsen met goede gezondheidsresultaten goedkeurde in termen van levensverwachting, slaagde zij er niet in om de ongelijkheden en structurele tekortkomingen te identificeren die het Griekse systeem teisterden [4, 5]. Ondanks de hoge rangorde werd het systeem gekenmerkt door chronisch onderfinanciering, gebrek aan coördinatie, hoge particuliere uitgaven en escalerende ongelijkheden in zorg [4, 6]. Dit gemakkelijk evenwicht werd gehandhaafd in een periode van economische welvaart, maar was gedoemd te bezwijken onder de druk van een fiscale crisis. De hybride aard van het systeem – een combinatie van de Beveridge- en Bismarck-principes – heeft bijgedragen aan de fundamentele architecturale zwakte die de neergang van het systeem heeft veroorzaakt.

De WHO-methodologie van 2000 is bekritiseerd omdat hij grotendeels vertrouwt op indicatoren als levensverwachting en belangrijke dimensies als toegang en systeemverantwoordelijkheid negeert [3]. Deze benadering voorzag in gebieden met goede gezondheidsresultaten op het gebied van bevolkingsomvang, maar slaagde er niet in de ongelijkheden en structurele tekortkomingen die het Griekse systeem teisterden [4, 5]. Ondanks de hoge rangorde werd het systeem gekenmerkt door chronische onderfinanciering, coördinatietekorten, hoge particuliere uitgaven en groeiende zorgongelijkheid [4, 6]. Dit precaire evenwicht werd gehandhaafd tijdens een periode van economisch welzijn, maar was gedoemd te bezwijken onder de druk van een fiscale crisis. De hybride aard van het systeem – een mengeling van Beveridge en Bismarck principes – heeft bijgedragen aan de fundamentele architectonische zwakte die haar neergang teweegbracht.

1.2 De Hybride Aard: ESY en Verzekeringsfondsen  

De architectuur van het Griekse gezondheidssysteem voorafgaand aan 2011 was een complexe hybride, waarbij elementen van een door belasting gefinancierd nationaal gezondheidssysteem (ESY) werden gecombineerd met een gefragmenteerd systeem van sociale verzekeringen [4]. Deze mede-existentie creëerde een disfunctioneel en antagonistisch landschap.

Aan de ene kant functioneerde het Griekse Gezondheidssysteem (ESY), dat in 1983 werd opgericht, als een uniforme openbare leverancier van diensten. Aan de andere kant werd de financiering en de aankoop van diensten gedaan via ongeveer 80 (en later 35) verschillende verzekeringsinstellingen, die waren georganiseerd op basis van beroepsgroep [4, 5]. Dit gefragmenteerde financieringssysteem, dat gekarakteriseerd is als ‘gebalkaniseerd’, resulteerde in een systeem boordevol inefficiënties [4]. Elke instelling had verschillende bijdragen, voorzieningen en regels, wat leidde tot grote ongelijkheden in de toegang tot en de kwaliteit van de verzorging tussen de verzekerden [4, 6]. Het gebrek aan operationele kracht en coördinatie leidde tot ongecontroleerde kosten en chronische tekorten in ziekenhuizen [6].

Als direct gevolg van deze dysfunctionele context, wendden burgers zich tot hoge particuliere betalingen (out-of-pocket), die ongeveer 40% van de totale gezondheidsuitgaven bedroegen, om de gaten in het systeem op te vullen [7]. Daarnaast werden onregelmatige betalingen, bekend als ‘onnodige’ betalingen, een endemisch fenomeen terwijl patiënten probeerden snellere toegang of betere diensten te krijgen [8]. Dezelfde combinatie van uitsluiting, ongelijkheid en niet te controleren uitgaven creëerde de voorwaarden voor de crisis die zou volgen met het uitbreken van de economische crisis.

———————————————————————————————————————

2.0 De Impact Van De Austeriteit (2009-2015): Een Systeem In Het Gareel   

2.1 De Impact Wegen En Het Menselijk Antwoord  

Het antwoord op de economische crisis van 2009 was niet alleen een fiscale aanpassing, maar een grootse schok voor de gezondheid en het welzijn van de bevolking. Austeriteitsprogramma’s hebben diepe bezuinigingen op de openbare uitgaven gebracht, met de gezondheidszorg in het hart van de bezuinigingen.

De bezuinigingen waren ongekend. Tussen 2009 en 2013 daalde de overheidsuitgaven aan gezondheid met 11% per jaar in reële termen [6]. Nog dramatischer was de vermindering van de uitgaven aan geneesmiddelen, die Griekenland van de hoogste naar de laagste posities in Europa in dit segment leidde [9]. De gevolgen van deze beleidsmaatregelen waren direct en pijnlijk voor de burgers:

• Onvervulde medische behoeften: De zelfgerapporteerde onvervulde medische behoeften zijn verdrievoudigd, waardoor ze tot de hoogste in de EU behoren, met de laagste inkomensgroepen die onevenredig zwaar worden getroffen [10]. Bovendien was de kans op het niet gebruik van gezondheidsdiensten om economische redenen 44% hoger in 2011 vergeleken met 2006 (Economic crisis, austerity and unmet healthcare needs: the case of Greece – PMC).
• Vlucht naar NGO’s : Een groot deel van de Griekse bevolking, geschat op tot een derde, werd gedwongen om hun heil te zoeken in sociale klinieken en gezondheidscentra van NGO’s om aan hun behoeften te voldoen – huizen die voorheen voornamelijk migranten bedienden [11].
• Gedrag op het gebied van gezondheid: De kindersterfte bleef relatief stabiel [13], maar andere indicatoren vertoonden tragische verslechteringen. Het percentage HIV-infecties steeg met 32% tussen 2008 en 2010 [12], terwijl het aantal zelfmoorden en pogingen tot zelfmoord steeg, met een stijging van de zelfmoordsnelheid van 3,3% in 2008 tot 12,3% in 2013 [14, 6].

Deze sluiting onthult welke delen van het systeem zijn ingestort: de crisis in de ziekenhuisfront (bijv. Preventief) heeft een grote operationele capaciteit doorstaan, het schild van sociale bescherming en de geestelijke gezondheidsdiensten zijn immuun, waardoor de meest kwetsbare burgers hulpeloos achterblijven tegen de psychosociale gevolgen van de crisis. Het tegenovergestelde van de werkelijkheid, echter, werd niet geconfronteerd met de zwakken; het gooide het meest waardevolle hoofd van het systeem naar buiten: de menselijke dynamiek ervan.

2.2 De Uitputting van Menselijke Dynamiek  

Het beleid van soberheid trof hard het meest waardevolle hoofd van het gezondheidssysteem: zijn mensen. De loonbezuinigingen, de veranderingen in de pensioenstructuur en de algemene werkeloosheidstoename onder de gezondheidswerkers creëerden een verstikkende omgeving voor doktoren, verpleegkundigen en ander gezondheidszorgpersoneel, met verwoestende gevolgen voor de efficiëntie en de operatie van de NGS [15, 16].

De meest zichtbare gevolgen was de massale uittocht van opgeleid personeel naar het buitenland, een fenomeen dat ‘brain drain’ genoemd wordt. Het wordt geschat dat in de periode 2008-2015, ongeveer 427.000 geleerden met een universitaire opleiding, inclusief duizenden doktoren en jonge onderzoekers, het land verlieten op zoek naar betere werkgelegenheid en hoger salaris [17]. Deze talentuittocht had meerdere effecten:

• Verlies van institutioneel geheugen: Het vertrek van ervaren doktoren verminderde de collectieve kennis en ervaring van de ziekenhuizen.
• Uitputting van de opleiding: De vlucht van ervaren doktoren beperkte hun mogelijkheden voor coaching en opleiding (mentoring) voor de jongere generaties, wat het potentieel van het systeem ondermijnde [18].
• Reductie van veerkracht: De vermindering en de professionele uittocht van het overgebleven personeel verminderde het systeem zijn capaciteit om crises te weerstaan.

Παράλληλα, η εκπαίδευση μιας νέας γενιάς επαγγελματιών υγείας σε ένα περιβάλλον διαρκούς έλλειψης πόρων και πίεσης είναι πιθανό να διαμόρφωσε μια κουλτούρα «ιατρικής της λιτότητας», επηρεάζοντας μακροπρόθεσμα την ποιότητα της φροντίδας [17]. Μέσα σε αυτό το ταραγμένο τοπίο, ωστόσο, επιχειρήθηκαν και σημαντικές μεταρρυθμίσεις, που άλλαξαν για πάντα τη δομή του συστήματος.

———————————————————————————————————————

3.0 Η Εποχή των Μεταρρυθμίσεων: Εκσυγχρονισμός ή Περισσότερα από τα Ίδια;  

Image : Greek Health Paradox+

3.1 Αξιολόγηση των Μνημονιακών Παρεμβάσεων  

Οι μεταρρυθμίσεις που επιβλήθηκαν κατά την περίοδο της κρίσης είχαν διττό χαρακτήρα. Από τη μία, καθοδηγούνταν από την επιτακτική ανάγκη για δημοσιονομική εξυγίανση και περικοπή δαπανών. Από την άλλη, απαντούσαν σε χρόνιες απαιτήσεις για δομικό εκσυγχρονισμό και αντιμετώπιση των παθογενειών του συστήματος. Η αξιολόγησή τους αποκαλύπτει μια σύνθετη εικόνα, όπου γνήσια βήματα προόδου συνυπήρξαν με ωμά οριζόντια μέτρα που αποσταθεροποίησαν την παροχή υπηρεσιών.

Οι τρεις σημαντικότερες παρεμβάσεις ήταν:

1. Η δημιουργία του ΕΟΠΥΥ: Η συγχώνευση των κατακερματισμένων ασφαλιστικών ταμείων στον Εθνικό Οργανισμό Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ) το 2012 αποτέλεσε μια ιστορική αλλαγή, δημιουργώντας για πρώτη φορά έναν ενιαίο αγοραστή υπηρεσιών υγείας [6, 19]. Θεωρητικά, αυτό παρείχε τη δυνατότητα για συντονισμένες διαπραγματεύσεις και έλεγχο του κόστους, μεταβαίνοντας από ένα «βαλκανοποιημένο» περιβάλλον ~35-80 αδύναμων αγοραστών σε ένα δυνητικά ισχυρό μονοψώνιο [4, 6].
2. Elektronische Voorschrijven (e-prescriptie): De invoering van een centraal, digitaal systeem voor het voorschrijven van geneesmiddelen en diagnostische tests was een belangrijke stap in de modernisering. Het maakte real-time receptverwerking mogelijk, waardoor de aanvraagtijd en de controle van uitstaande betalingen [19] werd verminderd.
3. Diagnosegerelateerde groepen (DRG’s): De plaatsing van een vergoedingssysteem voor ziekenhuizen op basis van diagnosesoupgroepen (Diagnosis-Related Groups) was gericht op het reguleren van ziekenhuiskosten en het verbeteren van efficiëntie [19].

Door de implementatie van deze hervormingen was er onverschilligheid. Hoewel elektronisch voorschrijven en EOPYY echte delen van de modernisering van de administratie hebben voltooid, is hun potentieel niet volledig gerealiseerd, omdat strategische beslissingen centraal worden genomen door het ministerie van Volksgezondheid, vaak onder druk van krachtige belangengroepen [6]. Tegelijkertijd fungeerden andere maatregelen als lopende bezuinigingen: loonverlagingen en automatische terugvordering mechanismen (clawback) voor farmaceutische bedrijven en providers, ook al waren ze tijdelijk, werden ze permanent, veranderend van een crisisbestrijdingsinstrument naar een permanent financieringsmechanisme van het systeem, en legden de focus aan de vraagzijde [20, 21]. Hoewel deze interventies de tweederangszorg en de farmaceutische zorg ontlastten, lieten ze tegenstrijdg de grootste zwakte van het systeem vrijwel onverminderd.

3.2 De achilleshiel van de primaire gezondheidszorg

Ondanks alle opeenvolgende hervormingspogingen blijft de eerstelijns gezondheidszorg (ELGZ) de zwakste schakel van het Griekse systeem. De crisis heeft op dramatische wijze de behoefte aan een sterk ELGZ systeem aangetoond dat zal fungeren als een definitieve ‘poortwachter’, die de ziekenhuizen en de chronische ziekten ontlast. Echter, de hervormingen die zijn uitgevoerd, hebben enkel diepgewortelde structurele en beleidsknelpunten blootgelegd.

Sinds 2010 richtten de voornaamste inspanningen zich op de oprichting van Lokale Zorgeenheden (LOZ) in 2017 en de instelling van de rol van ‘persoonlijke arts’ [22, 23]. Het doel was de oprichting van een netwerk van huisartsen (GP’s) die verantwoordelijk zouden zijn voor een bepaald aantal burgers. Het succes van dit soort projecten bleef twijfelachtig vanwege problemen die verband houden met de politieke economie van het systeem. De chronische oversubsidie van gespecialiseerde artsen en de onderwaardering van de GP’s [22] maakte elke hervorming met een focus op GP’s politiek ongewenst, en lieten de voordelen die specialisten kregen intact. Bovendien hadden specialisten geen economische of professionele prikkel om zich in te voeren in een systeem van persoonlijke artsen met vooraf vastgestelde vergoedingen [22, 24]. Zo hebben Griekse patiënten, gewend aan directe toegang tot specialisten en ziekenhuizen, het gatekeeping-systeem gepolitiseerd als een bureaucratische hindernis [25].

Politieke critici, beweerden dat de implementatie van de ‘persoonlijke arts’ vooringenomen werd uitgevoerd, zonder het oplossen van de nodige voorwaarden en zonder het wegnemen van de onnodige problemen [26, 25]. Deze mislukking is dan ook niet zomaar een technische tekortkoming, maar weerspiegelt een fundamentele oorzaak die ongelijkheid en onrechtvaardigheid in de gezondheid handhaaft en verergert.

———————————————————————————————————————

4.0 De Windeieren: Ongelijkheid, Onbehagen en Institutionele Zwaktes  

4.1 Η Πραγματικότητα των Δύο Ταχυτήτων  

Η κρίση και οι πολιτικές που ακολούθησαν δεν επιβάρυναν απλώς το σύστημα υγείας, αλλά παγίωσαν και βάθυναν τις κοινωνικές και γεωγραφικές ανισότητες στην πρόσβαση στη φροντίδα. Στην πράξη, η Ελλάδα λειτουργεί πλέον με ένα σύστημα υγείας δύο ταχυτήτων, όπου ο τόπος διαμονής και το εισόδημα καθορίζουν την ποιότητα και την ταχύτητα της περίθαλψης.

Η εμπειρία ενός πολίτη στην Αθήνα με ικανοποιητικό εισόδημα και ιδιωτική ασφάλιση είναι ριζικά διαφορετική από αυτή ενός φτωχού κατοίκου σε ένα απομακρυσμένο νησί που εξαρτάται αποκλειστικά από το δημόσιο σύστημα. Για τον δεύτερο, όπως αναδεικνύεται και από πολιτικές κριτικές, η πραγματικότητα περιλαμβάνει πολύμηνες λίστες αναμονής, την ανάγκη να ταξιδέψει σε άλλη πόλη για βασικές εξετάσεις και τις υψηλές άμεσες πληρωμές [26]. Αυτή η άνιση κατανομή πόρων δεν είναι τυχαία, αλλά αποτέλεσμα «ιστορικών προηγουμένων, πολιτικών διαπραγματεύσεων και κεντρικά ελεγχόμενων γραφειοκρατικών διαδικασιών» [27].

Τα δεδομένα της Eurostat επιβεβαιώνουν αυτή την εικόνα. Η Ελλάδα καταγράφει μία από τις μεγαλύτερες διαφορές στην Ευρωπαϊκή Ένωση όσον αφορά τις μη καλυπτόμενες ιατρικές ανάγκες μεταξύ των ατόμων που βρίσκονται σε κίνδυνο φτώχειας και του γενικού πληθυσμού. Η διαφορά αυτή ανέρχεται σε 12,7 ποσοστιαίες μονάδες, αποκαλύπτοντας ένα βαθύ χάσμα στην πρόσβαση που το σύστημα αδυνατεί να γεφυρώσει [28]. Αυτή η βιωμένη πραγματικότητα της ανισότητας διαμορφώνει αναπόφευκτα την αντίληψη των πολιτών για το σύστημα υγείας.

4.2 Το Χάσμα μεταξύ Αφηγημάτων και Βιωμένης Εμπειρίας  

Η πραγματική απόδοση ενός συστήματος υγείας δεν μετριέται μόνο με οικονομικούς δείκτες, αλλά και με την εμπιστοσύνη και την ικανοποίηση των πολιτών που υπηρετεί. Στην Ελλάδα, τα επίσημα αφηγήματα περί μεταρρυθμίσεων και εκσυγχρονισμού έρχονται σε αντίθεση με τη δύσκολη καθημερινότητα που βιώνουν οι ασθενείς, δημιουργώντας ένα βαθύ χάσμα δυσπιστίας.

Έρευνες ικανοποίησης αποκαλύπτουν ότι, αν και μια σημαντική πλειοψηφία αξιολογεί θετικά την εμπειρία της, υπάρχει ένα αξιοσημείωτο ποσοστό δυσαρέσκειας. Συγκεκριμένα, η συνολική ικανοποίηση των ασθενών από τη νοσοκομειακή περίθαλψη κυμάνθηκε στο 70,2% κατά την περίοδο 2006-2016 [29, 30]. Το γεγονός ότι σχεδόν το ένα τρίτο των ασθενών εκφράζει επιφυλάξεις ή δυσαρέσκεια αποκαλύπτει ένα σημαντικό χάσμα μεταξύ των επίσημων αφηγημάτων περί επιτυχίας των μεταρρυθμίσεων και της βιωμένης εμπειρίας των πολιτών. Αυτή η αποτίμηση αντανακλά τις καθημερινές δυσκολίες: τις μεγάλες αναμονές, την έλλειψη προσωπικού και την αίσθηση ότι το σύστημα λειτουργεί χάρη στην αυτοθυσία του προσωπικού και όχι λόγω ορθολογικής οργάνωσης [27]. Αυτή η απόκλιση δεν είναι απλώς ένα πρόβλημα επικοινωνίας, αλλά μια ένδειξη ότι οι μεταρρυθμίσεις απέτυχαν να αγγίξουν τον πυρήνα των προβλημάτων που ταλαιπωρούν τους πολίτες.

4.3 Οι Δομές που Παρέμειναν Άθικτες  

Το πιο αποκαλυπτικό στοιχείο της τελευταίας δεκαετίας είναι ίσως το πόσο λίγο άλλαξαν ορισμένα θεμελιώδη χαρακτηριστικά του προ-κρίσης συστήματος, παρά το μέγεθος του σοκ και την ένταση των μεταρρυθμιστικών πιέσεων. Γιατί, παρά τα μνημόνια και τις εκτεταμένες παρεμβάσεις, ορισμένες βασικές αγκυλώσεις παραμένουν άθικτες;

Η απάντηση βρίσκεται στη δύναμη των παγιωμένων θεσμικών δομών και των οργανωμένων συμφερόντων που λειτουργούν ως «σημεία αρνησικυρίας» (veto points), εμποδίζοντας κάθε ριζική αλλαγή. Οι βασικές αρχιτεκτονικές δομές που παρέμειναν σε μεγάλο βαθμό αναλλοίωτες περιλαμβάνουν:

• Την ισχύ των ιατρικών συλλόγων: Οι ενώσεις αυτές λειτούργησαν ως θεσμικό ανάχωμα, αντιστεκόμενες σε μεταρρυθμίσεις που απειλούσαν την αυτονομία ή τα εισοδήματα των μελών τους, εμποδίζοντας τον εξορθολογισμό των υπηρεσιών [6, 31].
• Τα ισχυρά ιδιωτικά συμφέροντα: Ο τομέας των ιδιωτικών διαγνωστικών κέντρων και κλινικών διατηρεί σημαντική επιρροή στις πολιτικές αποφάσεις, διαμορφώνοντας ένα περιβάλλον που συχνά ευνοεί την ιδιωτική δαπάνη έναντι της ενίσχυσης του δημόσιου τομέα.
• Την πολιτισμική προτίμηση των ασθενών: Η εδραιωμένη συνήθεια της «ελεύθερης επιλογής» ειδικευμένου γιατρού δημιουργεί μια δημόσια αντίσταση που υπονομεύει ενεργά κάθε προσπάθεια δημιουργίας ενός αποτελεσματικού συστήματος πρωτοβάθμιας φροντίδας με λειτουργία gatekeeping, καθιστώντας κάθε τέτοια μεταρρύθμιση πολιτικά τοξική [31].

Η επιβίωση αυτών των θεσμικών κληρονομιών αποκαλύπτει τα όρια της κρατικής ικανότητας για ουσιαστική αλλαγή. Δείχνει ότι, ακόμη και υπό συνθήκες ακραίας εξωτερικής πίεσης, οι εγχώριες πολιτικές και κοινωνικές ισορροπίες μπορούν να αποδυναμώσουν ή να εκτρέψουν τις μεταρρυθμίσεις [32].

——————————————————————————————————————–

5.0 Ο Δρόμος Μπροστά: Συμφιλίωση Προϋπολογισμών και Αναγκών  

5.1 Το Παράδοξο της Ανάκαμψης: Προϋπολογισμοί στα Χαρτιά, Ανάγκες στην Πράξη  

Σήμερα, το ελληνικό σύστημα υγείας αντιμετωπίζει ένα νέο, εξίσου έντονο παράδοξο. Από τη μία πλευρά, οι μακροοικονομικοί δείκτες δείχνουν ανάκαμψη και ο προϋπολογισμός του 2025, ενισχυμένος από πόρους του Ταμείου Ανάκαμψης και Ανθεκτικότητας (RRF), προβλέπει σημαντικές επενδύσεις σε τομείς όπως η δημόσια υγεία και η πρόληψη [33]. Από την άλλη, τα δεδομένα της Eurostat συνεχίζουν να δείχνουν ότι η Ελλάδα έχει ένα από τα υψηλότερα ποσοστά μη καλυπτόμενων ιατρικών αναγκών στην ΕΕ, ειδικά για τους φτωχότερους πολίτες [28].

Πώς μπορεί να συμβιβαστεί αυτή η φαινομενική αντίφαση μεταξύ της οικονομικής ανάκαμψης και της επίμονης υγειονομικής στέρησης; Οι πιθανές εξηγήσεις είναι πολλαπλές και όχι αμοιβαία αποκλειόμενες:

• Χρονική υστέρηση (Time lag): Ενδέχεται να υπάρχει σημαντική καθυστέρηση μέχρι οι αυξημένοι προϋπολογισμοί να μεταφραστούν σε απτές βελτιώσεις στις υπηρεσίες, ειδικά μετά από μια δεκαετία αποεπένδυσης.
• Κακή κατανομή των πόρων: Οι πόροι μπορεί να μην κατευθύνονται εκεί όπου οι ανάγκες είναι μεγαλύτερες. Η χρόνια υποχρηματοδότηση της πρωτοβάθμιας φροντίδας σε σχέση με τα νοσοκομεία είναι ένα κλασικό παράδειγμα αυτής της ανισορροπίας [34].
• Μόνιμη βλάβη (Lasting damage): Το σύστημα μπορεί να έχει υποστεί τόσο βαθιά ζημιά στην υποδομή και το ανθρώπινο δυναμικό του (brain drain) που η απλή εισροή χρημάτων να μην αρκεί για να αποκαταστήσει γρήγορα τη λειτουργικότητά του.

Η διαχείριση αυτών των προκλήσεων απαιτεί μια στρατηγική ικανότητα που υπερβαίνει την απλή εκτέλεση προϋπολογισμών και θέτει στο επίκεντρο την ικανότητα του κράτους να σχεδιάζει και να υλοποιεί πολιτικές μακράς πνοής.

5.2 Κρατική Ικανότητα και Ευρωπαϊκή Επίβλεψη  

Ένα κρίσιμο ερώτημα για το μέλλον είναι κατά πόσο το ελληνικό κράτος έχει αναπτύξει γνήσια ικανότητα στρατηγικού σχεδιασμού ή απλώς έχει προσαρμοστεί στην εκπλήρωση των απαιτήσεων που θέτουν οι ευρωπαϊκοί θεσμοί. Η σχέση της Ελλάδας με την Ευρώπη στον τομέα της υγείας έχει εξελιχθεί, μεταβαίνοντας από τη διαχείριση της κρίσης υπό την αυστηρή επίβλεψη των μνημονίων στη διαχείριση των πόρων του Ταμείου Ανάκαμψης [35, 36].

Η πρόκληση παραμένει: έχει αυτή η διαδικασία ενισχύσει πραγματικά την εγχώρια διοικητική και πολιτική ικανότητα ή έχει δημιουργήσει έναν μηχανισμό που εστιάζει κυρίως στη συμμόρφωση (compliance) με εξωτερικές προϋποθέσεις, χωρίς να χτίζει ισχυρούς και αυτόνομους μηχανισμούς υλοποίησης; Η εμπειρία των προηγούμενων προγραμμάτων έδειξε ότι η έλλειψη διοικητικής ικανότητας ήταν βασικός παράγοντας για την αποτυχία πολλών μεταρρυθμίσεων [37]. Η επιμονή προβλημάτων διακυβέρνησης και κατακερματισμού υποδηλώνει ότι είτε η εξωτερικά καθοδηγούμενη μεταρρύθμιση έχει τα όριά της, είτε η εγχώρια πολιτική βούληση για ρήξη με τις παλιές παθογένειες παραμένει αδύναμη [32].

———————————————————————————————————————

6.0 Συμπέρασμα: Ένα Ελληνικό Δράμα ή μια Ευρωπαϊκή Προειροποίηση;  

Η δεκαετής οδύσσεια του ελληνικού συστήματος υγείας συνθέτει μια πολυεπίπεδη ιστορία για την ανθεκτικότητα, την αποτυχία και τη μεταρρύθμιση. Τα ευρήματα της παρούσας έκθεσης υπογραμμίζουν ότι η κατάρρευση δεν ήταν ένα αναπόφευκτο αποτέλεσμα της οικονομικής κρίσης, αλλά η βίαιη αποκάλυψη προϋπαρχουσών, βαθιά ριζωμένων αδυναμιών. Η υψηλή κατάταξη του ΠΟΥ απέκρυπτε ένα σύστημα δομικά εύθραυστο, κατακερματισμένο και άνισο, το οποίο λειτουργούσε στα όριά του ακόμη και σε περιόδους ευημερίας.

Τελικά, η ελληνική περίπτωση αποτελεί ένα ελληνικό δράμα ή μια ευρωπαϊκή προειδοποίηση; Η απάντηση είναι και τα δύο. Αφενός, αναδεικνύει την εγγενή ευθραυστότητα των υβριδικών συστημάτων Bismarck–Beveridge—εκείνων που επιχειρούν να συνδυάσουν την καθολική, χρηματοδοτούμενη από φόρους παροχή ενός μοντέλου Beveridge με την κατακερματισμένη, επαγγελματική χρηματοδότηση ενός μοντέλου Bismarck—όταν υποβάλλονται σε ακραία δημοσιονομική πίεση. Αφετέρου, και κυρίως, αποκαλύπτει πώς οι ειδικές στρεβλώσεις της ελληνικής πολιτικής οικονομίας —ο ακραίος κατακερματισμός της κοινωνικής ασφάλισης, οι ισχυροί πελατειακοί δεσμοί, η εξάρτηση από τις ιδιωτικές πληρωμές και τα ισχυρά οργανωμένα συμφέροντα που λειτουργούσαν ως «veto points»— λειτούργησαν ως πολλαπλασιαστές της κρίσης [6, 31]. Η λιτότητα δεν δημιούργησε αυτά τα προβλήματα, αλλά τα εξέθεσε και τα επιδείνωσε σε εκρηκτικό βαθμό.

Το δίδαγμα από την Ελλάδα είναι σαφές και ανησυχητικό. Η ανθεκτικότητα ενός συστήματος υγείας δεν κρίνεται από τους μέσους όρους, αλλά από την ικανότητά του να προστατεύει τους πιο ευάλωτους σε περιόδους κρίσης. Η ελληνική εμπειρία λειτουργεί ως μια αυστηρή προειδοποίηση για άλλες ευρωπαϊκές χώρες που αντιμετωπίζουν δημοσιονομικές πιέσεις: η αποτυχία αντιμετώπισης των δομικών αδυναμιών σε περιόδους ηρεμίας μπορεί να οδηγήσει σε μια βαθιά κοινωνική και υγειονομική κρίση, οι πληγές της οποίας παραμένουν ορατές για πολλά χρόνια.

———————————————————————————————————————

7.0 Βιβλιογραφικές Αναφορές  

1. Thomas S, Fleming P. RESTORE – Resilience to Reform: Towards Dynamic Resilience in Health System Performance and Reform. 2020.
2. Serapioni M. Economic crisis and inequalities in health systems in the countries of Southern Europe. Ciênc. saúde coletiva. 2019;24(7).
3. Navarro V. The World Health Report 2000: Can Health Care Systems Be Compared Using a Single Measure of Performance?. Int J Health Serv. 2001;31(4):857-66.
4. Exadaktylos T, Zahariadis N, Mavrikou M. The Bifurcated System: Institutional Fragmentation and Perverse Incentives in Greece’s Pre-EOPYY Healthcare Architecture (1983–2011). 2022.
5. Karanikolos M, et al. The impact of the crisis on the health system and health in Greece. In: Health Policy and the Financial Crisis. 2015.
6. Petmesidou M. Challenges to Healthcare Reform in Crisis-Hit Greece. South European Society and Politics. 2019.
7. Yfantopoulos J, et al. Greece – Economy and Finance. European Commission. 2016.
8. Sotiropoulos DA. Greece in Economic Crisis: The Case of Health and Education. EconStor. 2014.
9. Yfantopoulos J. Pharmaceutical Policies under Economic Crisis: The Greek case. JHPOR. 2016.
10. OECD/European Observatory on Health Systems and Policies. Greece: Country Health Profile 2017. State of Health in the EU. 2017.
11. Adam S, Teloni D. Effects of the financial crisis and Troika austerity measures on health and health care access in Greece. Health Policy. 2015.
12. Vlachadis N, Kornarou E. Increase in stillbirths in Greece is linked to the economic crisis. BMJ. 2013;346:f1061.
13. European Commission. Greece – Economy and Finance country profile. 2016.
14. McKee M, et al. Austerity and health: the impact in the UK and Europe. European Journal of Public Health. 2017.
15. Matsaganis M. The Greek health system: a case of resilient stagnation. In: The Impact of the Crisis on Social Policy in Greece. 2014.
16. Fleming P, et al. How international health system austerity responses to the 2008 financial crisis impacted health system and workforce resilience – A realist review. Int J Health Policy Manag. 2023.
17. Sotiropoulos DA, Huliaras A, Karadag R. Sustainable Governance Indicators 2022: Greece Report. Bertelsmann Stiftung. 2022.
18. Giousmpasoglou, C, et al. Physicians’ brain drain: Investigating the determinants to emigrate through empirical evidence. EconStor. 2021.
19. Yfantopoulos J. Reforms in Health Policy during the Greek Bailout. GreeSE Papers. 2020.
20. Kanavos P, et al. Pharma Policy in Greece. LSE. 2025.
21. Nikitas V, Vasilopoulou V. Public Administration Reforms in Greece during the Economic Adjustment Programmes. European Commission. 2022.
22. Sotiropoulos, D.A. Greece Report. Sustainable Governance Indicators 2022.
23. Volt Europa. A Volt Perspective: Why You’re Right To Be Displeased. 2024.
24. Exadaktylos T, Zahariadis N, Mavrikou M. Reforms in Health Policy during the Greek Bailout: What Makes Reform Successful and Why?. Hellenic Observatory Research Calls Programme. 2022.
25. Exadaktylos, T., Zahariadis, N., & Mavrikou, M. Reforms in Health Policy during the Greek Bailout. LSE Hellenic Observatory. 2022.
26. Volt Europa. A Volt Perspective: Why You’re Right To Be Displeased. 2024.
27. Souliotis K, et al. Barriers and facilitating factors in access to health services in Greece. WHO. 2015.
28. Eurostat. 3.6% experience unmet needs for medical care in 2024. News articles. 2024.
29. Tsiotras G, et al. Does the patient perception of service quality differ in the recession period? Evidence from Greek hospital care. Int J Qual Serv Sci. 2018.
30. Kaitelidou D, et al. Valuing Outpatients’ Perspective on Primary Health Care Services in Greece: A Cross-Sectional Survey on Satisfaction and Personal-Centered Care. PMC – NIH. 2020.
31. Featherstone K. The political dynamics of the Greek crisis. Journal of Common Market Studies. 2015.
32. Ladi S. Eurozone crisis and its impact upon Greek public administration. Comparative European Politics. 2013.
33. Ministry of National Economy and Finance. Draft Budgetary Plan 2025. 2024.
34. Kyriopoulos J, et al. Health inequalities under decentralized governance: challenges in resource allocation and funding in Greece. Frontiers in Public Health. 2024.
35. Featherstone K, et al. Recovery, resilience and growth regimes under overlapping EU conditionalities: the case of Greece. Comparative European Politics. 2022.
36. European Commission. Analysis of the recovery and resilience plan of Greece. SWD(2023) 383 final. 2023.
37. European Commission. Public Administration Reforms in Greece during the Economic Adjustment Programmes. 2022.