Le Paradoxe de la Santé Grecque : De la classification mondiale à la crise et aux leçons apprises  

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Introduction  

Avant la crise économique de 2009, le système de santé grec présentait un paradoxe typique. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), dans son évaluation de 2000, l’a classé au 14e rang mondial, dépassant des indics tels que l’espérance de vie élevée [2, 3]. Cependant, cette position apparemment forte cachait de profondes faiblesses structurelles, qui ont été révélées de manière dramatique lorsque la crise de la dette a frappé le pays. Comment un système qui a reçu une telle haute estime s’est-il effondré aussi rapidement sous le poids de l’austérité, laissant des milliers de citoyens exposés ? La réponse ne réside pas simplement dans le fait que l’austérité a révélé des pathologies préexistantes, mais dans le fait que la nature même de ces pathologies – un ‘système en faillite’ de financement et une capacité publique faible – a servi à multiplier l’effet du choc, créant un cercle vicieux qui a sapé la résilience du système beaucoup plus rapidement que dans d’autres endroits [1, 4].

Le but de cette exposition est d’analyser ce voyage, de l’époque pré-crise à la réalité actuelle. Nous examinerons la nature du système qui était indûment favorable, évaluerons l’aspect humain et juridique des mesures d’austérité et évaluerons les réformes entreprises sous la pression des mémorandums. Suivant une approche chronologique, cette exposition vise à répondre aux questions pertinentes concernant la nature, la résilience, la justification et l’avenir du système de santé en Grèce, en apportant des leçons qui transcendent les frontières nationales.

Image : Greek Public Hospitals in Crisis+

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1.0 Le système pré-crise (jusqu’en 2009): un château de cartes;  

1.1 La dévaluation catastrophique de l’OMS  

Pour comprendre pourquoi le système de santé grec a subi un coup si important, il est essentiel d’étudier sa réalité avant la crise. L’évaluation élevée de l’OMS en 2000, même si elle était symbolique, s’est avérée catastrophique, car elle dissimulait les profondes imperfections qui allaient mener à son effondrement.

La méthodologie de l’OMS 2000 a été critiquée car elle reposait fortement sur des indicateurs tels que l’espérance de vie, négligeant des différences significatives telles que l’équité dans l’accès et la réactivité du système [3]. Cette approche a favorisé des pays avec de bons résultats en termes de population, mais a échoué à souligner les inégalités et les insuffisances structurelles qui affligeaient le système grec [4, 5]. Malgré l’évaluation élevée, le système était caractérisé par le sous-financement chronique, le manque de coordination, les coûts privés élevés et les profondes inégalités dans la couverture [4, 6]. Cette fragilité apparente a persisté pendant une période de prospérité économique, mais était destinée à s’effondrer sous le poids d’une crise fiscale. La nature hybride du système – un compromis entre les modèles de Beveridge et de Bismarck – a conduit à l’effondrement central qui a entraîné son effondrement.

1.2 La structure hybride: NHS et Fonds d’assurance  

L’architecture du système de santé grec avant 2011 était un complexe hybride, regroupant les éléments d’un système national de santé (NHS) financé par l’impôt, avec un système d’assurance sociale sous-financé basé sur l’emploi [4]. Cette coexistence a créé un environnement dysfonctionnel et antagoniste.

D’un côté, le Système National de Santé (SNS), créé en 1983, a fonctionné comme un fournisseur de services public unifié. D’un autre côté, le financement et l’achat de services ont été effectués par environ 80 (et plus tard 35) différentes caisses d’assurance, qui étaient organisées par groupe professionnel [4, 5]. Ce paysage financier fragmenté, caractérisé comme « balkanisé », a créé un système de multiples vitesses [4]. Chaque caisse d’assurance avait des contributions, des offres et des réglementations différentes, entraînant d’importantes disparités dans l’accès et la qualité des soins parmi les assurés [4, 6]. L’absence d’un pouvoir régulateur effectif et de coordination a conduit à des dépenses inutiles et à des déficits chroniques dans les hôpitaux [6].

En conséquence immédiate de cette situation dysfonctionnelle, les citoyens ont recouru à des paiements privés élevés (out-of-pocket), qui représentaient environ 40 % des dépenses totales de santé, pour combler les lacunes du système [7]. Parallèlement, les paiements informels, connus sous le nom de « bakchich », sont devenus un phénomène endémique, les patients essayant d’obtenir un accès plus rapide ou de meilleurs soins [8]. Cette combinaison de corruption, d’inégalité et de coûts privés non contrôlés a créé les conditions pour la crise économique qui a suivi.

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2.0 Le Choc de l’Austérité (2009-2015) : Un Système en États d’Urgence  

2.1 Les Voies Coupées et le Sacrifice Humain  

La réponse à la crise économique de 2009 n’a pas été seulement une mesure d’austérité, mais un choc brutal qui a directement affecté la santé et le bien-être de la population. Les programmes d’ajustement économique ont imposé des coupures drastiques des dépenses publiques, avec le système de santé au cœur de l’austérité.

La crise économique était sans précédent. Entre 2009 et 2013, la dépense de santé par habitant a chuté de 11% au sens réel du mot [6]. La réduction encore plus drastique a été la dépense pharmaceutique publique, qui a chuté, poussant la Grèce des positions les plus élevées aux plus basses en Europe dans ce domaine [9]. Les conséquences de ces politiques étaient immédiates et douloureuses pour les citoyens:

• Besoins médicaux non couverts : Les besoins médicaux non couverts auto-rapportés ont triplé, atteignant le plus haut niveau de l’UE, avec les plus bas groupes de revenus souffrant de manière disproportionnée [10]. En particulier, les chances de ne pas utiliser les services de santé pour des raisons économiques étaient 44% plus élevées en 2011 par rapport à 2006 (Crise économique, austérité et besoins de santé non satisfaits: le cas de la Grèce – PMC).
• Fuite vers les ONG : Une grande partie de la population grecque, estimée à jusqu’à un tiers, a été contrainte de se réfugier dans des centres de santé communautaires et des cliniques d’ONG pour répondre à leurs besoins – des domaines qui étaient principalement desservis par des migrants [11].
• Détérioration des indicateurs de santé : Le taux de mortalité infantile est resté relativement stable [13], mais d’autres indicateurs ont subi une dégradation tragique. Le taux d’infection du VIH a augmenté de 32% entre 2008 et 2010 [12], tandis que les taux de suicide et de homicide ont augmenté, avec l’homicide augmentant de 3,3% en 2008 à 12,3% en 2013 [14, 6].

Cette exclusion révèle quels aspects du système ont été négligés : alors que la face oxydée des soins hospitaliers (par exemple, la prévention) a subi un arrêt opérationnel, le bouclier social et les services de santé mentale ont été ignorés, laissant les citoyens les plus vulnérables sans défense face aux conséquences psychosociales de la crise. L’identité du patient, cependant, n’a pas été prise en compte chez les personnes faibles ; elle a frappé l’aspect le plus fondamental du système : le pouvoir humain.

2.2 La dissolution du pouvoir humain  

La politique d’austérité a dramatiquement ciblé l’aspect le plus précieux du système de santé : ses hommes. Les coupes salariales, les changements dans le régime de retraite et la prolifération générale du chômage ont créé une atmosphère asphyxiante pour les médecins, les infirmières et le reste du personnel, avec des conséquences désastreuses pour la résilience et l’activité du NHS [15, 16].

L’effet le plus visible a été le départ massif de personnel expérimenté à l’étranger, un phénomène qui a été appelé ‘brain drain’. On estime qu’entre 2008 et 2015, environ 427.000 diplômés universitaires, dont des milliers de médecins et de jeunes chercheurs, ont quitté le pays à la recherche de meilleures opportunités d’emploi et de salaires plus élevés [17]. Cette fuite des talents a eu plusieurs conséquences :

• Perte de mémoire institutionnelle : Le départ de médecins expérimentés a dilué le savoir collectif et l’expérience des hôpitaux.
• Dégradation de l’éducation : La fuite de médecins expérimentés a limité les capacités de guidage et d’éducation (mentoring) pour les futures générations, mettant en danger la pérennité du système [18].
• Diminution de la résilience : Le sous-effectif et l’externalisation agressive du personnel restant ont réduit la capacité du système à faire face aux crises.

Parallèlement, l’éducation d’une nouvelle génération d’agents de santé dans un environnement de contrainte et de pression est susceptible de transformer une culture de « santé de la pauvreté », en mettant l’accent sur la qualité de la vie [17]. Dans ce paysage déchiré, il a été possible de faire des changements significatifs, qui ont ensuite tout changé dans le champ d’application du système.

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3.0 L’Ère des Réformes : Modernisation ou Plus que les Mêmes ?

Image : Greek Health Paradox+

3.1 Évaluation des Interventions Mémorables

Les réformes qui ont été adoptées pendant la crise avaient deux caractéristiques. D’une part, elles étaient motivées par la nécessité impérative d’austerité fiscale et de réduction des dépenses. D’autre part, elles répondaient aux demandes de longue date pour la modernisation domestique et la lutte contre les maladies du système. Leur évaluation révèle une image synthétique, où de vrais pas en avant coexistent avec des mesures radicales qui ont réduit la provision des services.

Les trois interventions les plus significatives étaient :

1. La création de l’EFKA : L’intégration des assurances sociales versées à l’Organisme National de Fourniture d’Assurances de Santé (EFKA) en 2012 a marqué un changement historique, en créant pour la première fois un monopole unique d’assurances de santé [6, 19]. En théorie, cela a créé la possibilité d’interventions coordonnées et le contrôle des coûts, en passant d’un environnement «balkanisé» d’environ 35 à 80 assureurs faibles à un monopole dynamiquement robuste [4, 6].
2. La Prescription Électronique (e-prescription) : La mise en place d’un système centralisé et numérique pour la prescription de médicaments et d’examens diagnostiques a été une étape importante dans la modernisation. Elle offre la possibilité de surveiller le processus de la prescription en temps réel, réduisant ainsi la demande excessive et le contrôle des dépenses [19].
3. Les Groupes Homogènes de Malades (DRGs) : L’établissement d’un système de rémunération des hôpitaux basé sur les Groupes Homogènes de Malades visait à rationaliser les dépenses hospitalières et à améliorer l’efficacité [19].

Pourtant, la mise en œuvre de ces réformes était inégale. Alors que la prescription électronique et l’EOPYY ont réalisé des progrès significatifs dans la modernisation du système de gestion, leur impact s’est limité. La force pratique de l’EOPYY en tant que seul acheteur n’a jamais été pleinement exploitée, car les décisions stratégiques ont continué à être prises au centre par le ministère de la Santé, souvent sous la pression de groupes d’intérêts puissants [6]. Par ailleurs, d’autres mesures ont agi comme coupes aveugles de coûts : les réductions salariales forcées et les mécanismes de récupération automatique (clawback) pour les industries pharmaceutiques et les fournisseurs, bien que conçus comme temporaires, sont devenus permanents, transformant une mesure d’urgence en mécanisme de financement permanent du système, éloignant le financement [20, 21]. Bien que ces interventions aient limité les dépenses secondaires et pharmaceutiques, elles ont largement laissé intacte la plus grande faiblesse du système.

3.2 Le Talon d’Achille de la Première Ligne de Défense  

Malgré les autres initiatives de réforme, la première ligne de santé (PLS) reste le maillon faible du système grec. La crise a mis en évidence de manière dramatique la nécessité d’un système de PLS solide qui fonctionnerait comme une « barrière » (gatekeeper), soulageant les hôpitaux et gérant les maladies chroniques. Néanmoins, les réformes qui ont été mises en œuvre ont révélé des problèmes structurels et politiques profondément enracinés.

Après 2010, les efforts principaux ont été concentrés sur la création des Unités locales de santé (ULS) en 2017 et sur l’établissement du concept de « médecin traitant » [22, 23]. L’objectif était de créer un réseau de médecins généralistes (GP) qui assumeraient la responsabilité d’un nombre défini de citoyens. La réalisation de ces mesures a été limitée en raison de problèmes liés à l’économie politique du système. La charge de travail excessive pour les médecins spécialistes et le recours aux médecins généralistes [22] ont rendu toute réforme centrée sur les généralistes politiquement défavorable, tandis que la suppression des avantages existants pour les spécialistes étaient inacceptables. De plus, les spécialistes n’avaient aucune incitation économique ou professionnelle à entrer dans le système du médecin personnel avec des rémunérations prédéfinies [22, 24]. Pour autant, les patients grecs, habitués à l’accès direct aux spécialistes et aux hôpitaux, ont rejeté le système de gatekeeping comme une entrave bureaucratique [25].

Les critiques politiques ont soutenu que l’établissement du ‘médecin personnel’ a été mis en œuvre de façon partiale, sans avoir résolu les prérequis nécessaires et a renforcé les inégalités en santé [26, 25]. Ce défaut n’est pas seulement une incapacité technique, mais une question fondamentale qui maintient et renforce les inégalités en santé.

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4.0 Les obstacles conséquents : Inégalités, défiances et limites législatives  

4.1 Pragmaticité des deux vitesses  

La crise et les politiques qui ont suivi n’ont pas simplement affaibli le système de santé, mais ont creusé et approfondi les inégalités sociales et géographiques dans l’accès aux soins. En pratique, la Grèce fonctionne désormais avec un système de santé à deux vitesses, où le lieu de résidence et le revenu déterminent la qualité et la rapidité des soins.

L’expérience d’un citadin à Athènes avec un revenu moyen et une assurance privée est fondamentalement différente de celle d’un pauvre habitant d’une île éloignée qui est exclu du système public. Pour ce dernier, comme le soulignent les critiques politiques, la réalité implique de longues listes d’attente, le besoin de voyager dans une autre ville pour des soins de base et des frais médicaux élevés [26]. Cette disparité flagrante n’est pas une coïncidence, mais le résultat de « politiques historiques, de délibérations politiques et de décisions administratives centrales » [27].

Les données d’Eurostat confirment ce tableau. La Grèce enregistre l’une des plus grandes différences dans l’Union européenne en termes de soins de santé non couverts parmi les personnes vivant sous le seuil de pauvreté et la population générale. Cette différence s’élève à 12,7 points de pourcentage, révélant un profond fossé dans l’accès que le système est incapable de combler [28]. Cette réalité vécue des inégalités façonne la perception des citoyens du système de santé.

4.2 Le fossé entre les attentes et l’expérience vécue  

La performance réelle d’un système de santé ne se mesure pas uniquement en termes économiques, mais aussi en termes de connaissance et de satisfaction des citoyens qu’il sert. En Grèce, les attentes importantes en matière de réformes et de modernisation sont en opposition avec la difficulté quotidienne que vivent les malades, créant un profond fossé de mécontentement.

Des études de satisfaction révèlent que, si une amélioration significative de la qualité en vaut la peine, il y a une insatisfaction significative avec le volume. En d’autres termes, la satisfaction globale des patients de l’hospitalisation a atteint 70,2% au cours de la période 2006-2016 [29, 30]. Le fait que près d’un tiers des patients expriment des problèmes ou des insatisfactions indique une perte significative entre les efforts actuels pour réussir les réformes et l’expérience vécue des citoyens. Cette évaluation reflète les difficultés quotidiennes : les grandes exigences, le manque de personnel et le sentiment que le système fonctionne grâce à l’initiative du personnel et non à une organisation logique [27]. Cette révélation n’est pas seulement un problème de communication, mais une indication que les réformes ont échoué à atteindre la racine des problèmes qui tourmentent les citoyens.

4.3 Les domaines qui restent intacts

L’aspect le plus révélateur de la dernière décennie est peut-être la façon dont certains critères fondamentaux ont changé du pré-crise, malgré l’ampleur du choc et l’intensité des efforts de réforme. Pourquoi, malgré les mémorandums et les interventions imposées, certaines structures de base restent-elles intactes ?

La réponse se trouve dans la puissance des syndicats médicaux établis et des intervenants organisés qui ont agi comme des ‘points de veto’, résistant à tout changement fondamental. Les structures de base qui sont restées largement inchangées incluent :

• Le pouvoir des syndicats médicaux : Ces associations ont fonctionné comme une institution d’ancre, s’opposant à des réformes qui menaçaient leur autonomie ou les revenus de leurs membres, défendant l’exercice de la médecine [6, 31].
• Les avantages privés puissants: Le secteur des centres diagnostiques privés et des cliniques joue un rôle important dans les décisions politiques, façonnant un environnement qui privilégie le secteur privé au dépens du secteur public.
• Préférence politique pour les patients : La pratique établie de «libre choix» d’un médecin privé crée une opposition publique qui menace activement chaque tentative de créer un système efficace de soins de santé primaires avec la gestion des soins, posant ainsi un obstacle politique toxique [31].

La persistance de ces normes institutionnelles révèle les limites du pouvoir de l’État pour un changement significatif. Il montre que, même sous une pression externe intense, les inégalités politiques et sociales peuvent saper ou détourner les réformes [32].

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5.0 En avant : Harmonisation des Prévisions et des Besoins  

5.1 Le paradoxe de la Réforme : Prévisions sur papier, Besoins en pratique  

Aujourd’hui, le système de santé grec est confronté à un nouveau et puissant paradoxe. D’une part, les indicateurs macroéconomiques montrent une reprise et le plan de relance 2025, soutenu par le Fonds de relance et de résilience (RRF), prévoit des dépenses significatives dans des secteurs tels que la santé publique et la promotion [33]. D’autre part, les données de l’Eurostat continuent de montrer que la Grèce a l’un des plus hauts taux de dépenses de santé non couvertes dans l’UE, en particulier pour les citoyens les plus pauvres [28].

Comment ce contraste phénoménal entre la reprise économique et l’absence persistante de couverture sanitaire peut-il être concilié ? Les explications possibles sont multiples et ne sont pas nécessairement exclusives l’une de l’autre :

• Retard chronique: Il peut y avoir un retard significatif avant que les augmentations de la prédiction ne se traduisent par des améliorations appropriées dans les services, surtout après une décennie de récession.
• Mauvaise distribution des ressources: Les ressources peuvent ne pas être dirigées là où les besoins sont les plus grands. Le sous-financement chronique de la santé mentale primaire par rapport aux hôpitaux est un exemple classique de cette inégalité [34].
• Dégâts durables: Le système peut avoir subi des dommages si profonds à son infrastructure et à son capital humain (fuite des cerveaux) que le simple apport de fonds peut ne pas être suffisant pour restaurer rapidement sa fonctionnalité.

La gestion de ces problèmes nécessite une capacité stratégique qui va au-delà de la simple mise en œuvre de prévisions et met l’accent sur la capacité de l’État à planifier et à élaborer des politiques à long terme.

5.2 Capacité de l’État et Impact Européen  

Une question importante pour l’avenir est de savoir à quel point l’État grec a développé une véritable capacité de planification stratégique ou s’est simplement adapté à la réalisation des demandes imposées par les institutions européennes. La relation de la Grèce avec l’Europe dans le domaine de la santé a évolué, passant de la gestion de la crise sous la pression austère des mémorandums à la gestion des ressources du Trésor de relance [35, 36].

La question reste: cette transition a-t-elle effectivement renforcé la capacité économique et politique résidentielle ou a-t-elle créé un mécanisme qui se concentre principalement sur la conformité aux exigences externes, sans mettre en place des mécanismes solides et autonomes pour la prise de décisions? L’expérience des programmes précédents a montré que le manque de capacité de gouvernance était un facteur clé de l’échec de nombreuses réformes [37]. Le retour des problèmes de gouvernance indique soit que la réforme guidée de l’extérieur a atteint ses limites, soit que la volonté politique de traiter les vieilles pathologies reste impuissante [32].

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6.0 Conclusion: Un drame grec ou une proposition européenne;  

Le voyage d’une décennie du système de santé grec constitue une histoire complexe de résistance, d’échec et de réforme. Les résultats de l’étude actuelle suggèrent que le déclin n’était pas un résultat inévitable de la crise économique, mais l’exposition brutale des faiblesses préexistantes profondément enracinées. Le classement élevé de l’OMS dissimulait un système intrinsèquement fragilisé, alourdi et inégal, qui fonctionnait encore à son apogée et pendant les périodes d’abondance.

Finalement, est-ce la crise grecque un drame grec ou une prédiction européenne ? La réponse est les deux. D’une part, elle révèle l’authenticité de la redressement des systèmes de protection sociale Bismarck–Beveridge — ceux qui tentent de concilier la provision catholique d’un modèle Beveridge financé par l’impôt avec la délivrance ciblée, selectif d’un modèle Bismarck — lorsqu’elle est soumise à une pression fiscale grave . D’autre part, et surtout, il révèle comment les particularités de l’économie politique grecque — le démantèlement absolu de la sécurité sociale, les forts syndicats publics, l’exemption des contributions privées et les syndicats puissants qui ont agi comme des «veto points» — ont agi comme des multiplicateurs de la crise [6,31]. La nouvelle n’a pas créé ces problèmes, mais les a plutôt exacerbés et plongés dans une profondeur critique.

La leçon de la Grèce est claire et inquiétante. La résilience d’un système de santé n’est pas jugée par les moyennes, mais par sa capacité à protéger les plus vulnérables en période de crise. L’expérience grecque sert d’avertissement sévère pour d’autres pays européens confrontés à des contraintes fiscales: l’échec de répondre aux inégalités domestiques en période d’austérité peut conduire à une crise sociale et de santé profonde, dont les blessures restent visibles pendant de nombreuses années.

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