Το Παράδοξο της Ελληνικής Υγείας: Από την Παγκόσμια Κατάταξη στην Κρίση και τα Διδάγματά της  

Select Language:

Deutsch Français Italiano Español Nederlands Polski Svenska English Ελληνικά

Εισαγωγή  

Πριν από την οικονομική κρίση του 2009, το ελληνικό σύστημα υγείας παρουσίαζε ένα εντυπωσιακό παράδοξο. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ), στην αξιολόγησή του το 2000, το κατέτασσε στην 14η θέση παγκοσμίως, αντικατοπτρίζοντας δείκτες όπως το υψηλό προσδόκιμο ζωής [2, 3]. Ωστόσο, αυτή η φαινομενικά ισχυρή θέση απέκρυπτε βαθιές δομικές αδυναμίες, οι οποίες αποκαλύφθηκαν με οδυνηρό τρόπο όταν η κρίση χρέους έπληξε τη χώρα. Πώς ένα σύστημα που θεωρούνταν τόσο υψηλής απόδοσης κατέρρευσε τόσο γρήγορα υπό την πίεση της λιτότητας, αφήνοντας εκατομμύρια πολίτες εκτεθειμένους; Η απάντηση δεν έγκειται απλώς στο ότι η λιτότητα αποκάλυψε προϋπάρχουσες παθογένειες, αλλά στο ότι η ίδια η φύση αυτών των παθογενειών —ένας «βαλκανοποιημένος» χρηματοδοτικός μηχανισμός και μια αδύναμη κρατική ικανότητα— λειτούργησε ως πολλαπλασιαστής του σοκ, δημιουργώντας έναν φαύλο κύκλο που κατέστρεψε την ανθεκτικότητα του συστήματος πολύ ταχύτερα από ό,τι σε άλλες χώρες [1, 4].

Η παρούσα έκθεση έχει ως στόχο να αναλύσει αυτή την πορεία, από την προ-κρίσης εποχή μέχρι τη σημερινή πραγματικότητα. Θα εξετάσουμε τη δομή του συστήματος που το κατέστησε μοναδικά εύθραυστο, θα αποτιμήσουμε τον ανθρώπινο και θεσμικό αντίκτυπο των μέτρων λιτότητας και θα αξιολογήσουμε τις μεταρρυθμίσεις που επιχειρήθηκαν υπό την πίεση των μνημονίων. Ακολουθώντας μια χρονολογική διαδρομή, η έκθεση αυτή φιλοδοξεί να απαντήσει σε κρίσιμα ερωτήματα σχετικά με τη δομή, την ανθεκτικότητα, τη δικαιοσύνη και το μέλλον της υγειονομικής περίθαλψης στην Ελλάδα, προσφέροντας διδάγματα που υπερβαίνουν τα εθνικά σύνορα.

Image : Greek Public Hospitals in Crisis+

———————————————————————————————————————

1.0 Το Προ-Κρίσης Σύστημα (Έως το 2009): Ένας Πύργος από Τραπουλόχαρτα;  

1.1 Η Παραπλανητική Κατάταξη του ΠΟΥ  

Για να κατανοήσουμε γιατί το ελληνικό σύστημα υγείας υπέστη τόσο σοβαρό πλήγμα, είναι απαραίτητο να εξετάσουμε την πραγματική του κατάσταση πριν από την κρίση. Η υψηλή κατάταξη του ΠΟΥ το 2000, αν και τιμητική, αποδείχθηκε παραπλανητική, καθώς απέκρυπτε τις βαθιές παθογένειες που θα οδηγούσαν στην αποσταθεροποίησή του.

Η μεθοδολογία του ΠΟΥ του 2000 δέχθηκε κριτική διότι βασιζόταν σε μεγάλο βαθμό σε δείκτες όπως το προσδόκιμο ζωής, παραβλέποντας κρίσιμες διαστάσεις όπως η ισότητα στην πρόσβαση και η αποδοτικότητα του συστήματος [3]. Αυτή η προσέγγιση ευνόησε χώρες με καλά αποτελέσματα σε επίπεδο πληθυσμού, αλλά απέτυχε να αποτυπώσει τις ανισότητες και τις δομικές ανεπάρκειες που μάστιζαν το ελληνικό σύστημα [4, 5]. Παρά την υψηλή κατάταξη, το σύστημα χαρακτηριζόταν από χρόνιο κατακερματισμό, έλλειψη συντονισμού, υψηλές ιδιωτικές δαπάνες και εκτεταμένες ανισότητες στην κάλυψη [4, 6]. Αυτή η εύθραυστη ισορροπία διατηρούνταν σε μια περίοδο οικονομικής ευμάρειας, αλλά ήταν καταδικασμένη να καταρρεύσει υπό την πίεση μιας δημοσιονομικής κρίσης. Η υβριδική δομή του συστήματος—ένας συμβιβασμός μεταξύ των αρχών του Beveridge και του Bismarck—αποτέλεσε την κεντρική αρχιτεκτονική αδυναμία που προδιέγραψε την κατάρρευσή του.

1.2 Η Υβριδική Δομή: ΕΣΥ και Ασφαλιστικά Ταμεία  

Η αρχιτεκτονική του ελληνικού συστήματος υγείας πριν από το 2011 ήταν ένα περίπλοκο υβρίδιο, που συνδύαζε στοιχεία ενός εθνικού συστήματος υγείας (ΕΣΥ) χρηματοδοτούμενου από τη φορολογία, με ένα κατακερματισμένο σύστημα κοινωνικής ασφάλισης βασισμένο στην απασχόληση [4]. Αυτή η συνύπαρξη δημιούργησε ένα δυσλειτουργικό και αντιφατικό τοπίο.

Από τη μία πλευρά, το Εθνικό Σύστημα Υγείας (ΕΣΥ), που ιδρύθηκε το 1983, λειτουργούσε ως ένας ενιαίος δημόσιος πάροχος υπηρεσιών. Από την άλλη, η χρηματοδότηση και η αγορά υπηρεσιών γινόταν μέσω περίπου 80 (και αργότερα 35) διαφορετικών ασφαλιστικών ταμείων, τα οποία ήταν οργανωμένα ανά επαγγελματική ομάδα [4, 5]. Αυτό το χρηματοδοτικό περιβάλλον, που έχει χαρακτηριστεί ως «βαλκανοποιημένο» (Balkanized), δημιουργούσε ένα σύστημα πολλαπλών ταχυτήτων [4]. Κάθε ταμείο είχε διαφορετικές εισφορές, παροχές και κανόνες, οδηγώντας σε σημαντικές ανισότητες στην πρόσβαση και την ποιότητα της περίθαλψης μεταξύ των ασφαλισμένων [4, 6]. Η έλλειψη ενιαίας διαπραγματευτικής ισχύος και συντονισμού οδηγούσε σε ανεξέλεγκτες δαπάνες και χρόνια ελλείμματα στα νοσοκομεία [6].

Ως άμεση συνέπεια αυτής της δυσλειτουργικής δομής, οι πολίτες κατέφευγαν σε υψηλές ιδιωτικές πληρωμές (out-of-pocket), οι οποίες αποτελούσαν περίπου το 40% της συνολικής δαπάνης υγείας, για να καλύψουν τα κενά του συστήματος [7]. Παράλληλα, οι άτυπες πληρωμές, γνωστές ως «φακελάκι», έγιναν ένα ενδημικό φαινόμενο, καθώς οι ασθενείς προσπαθούσαν να εξασφαλίσουν ταχύτερη πρόσβαση ή καλύτερη φροντίδα [8]. Αυτός ο συνδυασμός κατακερματισμού, ανισότητας και ανεξέλεγκτων δαπανών δημιούργησε τις ιδανικές συνθήκες για την κατάρρευση που θα ακολουθούσε με την έλευση της οικονομικής κρίσης.

———————————————————————————————————————

2.0 Το Σοκ της Λιτότητας (2009-2015): Ένα Σύστημα σε Πολιορκία  

2.1 Οι Βίαιες Περικοπές και ο Ανθρώπινος Αντίκτυπος  

Η απάντηση στην οικονομική κρίση του 2009 δεν ήταν απλώς μια δημοσιονομική προσαρμογή, αλλά ένα βίαιο σοκ που έπληξε ευθέως την υγεία και την ευημερία του πληθυσμού. Τα προγράμματα οικονομικής προσαρμογής επέβαλαν δραστικές περικοπές στις δημόσιες δαπάνες, με το σύστημα υγείας να βρίσκεται στο επίκεντρο της λιτότητας.

Η κλίμακα των περικοπών ήταν πρωτοφανής. Μεταξύ 2009 και 2013, η κατά κεφαλήν δημόσια δαπάνη για την υγεία μειώθηκε κατά 11% ετησίως σε πραγματικούς όρους [6]. Ακόμη πιο δραματική ήταν η μείωση της δημόσιας φαρμακευτικής δαπάνης, η οποία κατέρρευσε, ωθώντας την Ελλάδα από τις υψηλότερες στις χαμηλότερες θέσεις της Ευρώπης σε αυτόν τον τομέα [9]. Οι συνέπειες αυτών των πολιτικών ήταν άμεσες και οδυνηρές για τους πολίτες:

• Μη καλυπτόμενες ανάγκες: Οι αυτοαναφερόμενες μη καλυπτόμενες ιατρικές ανάγκες τριπλασιάστηκαν, φτάνοντας στα υψηλότερα επίπεδα στην ΕΕ, με τις χαμηλότερες εισοδηματικά ομάδες να πλήττονται δυσανάλογα [10]. Ειδικότερα, οι πιθανότητες μη χρήσης υπηρεσιών υγείας για οικονομικούς λόγους ήταν 44% υψηλότερες το 2011 σε σύγκριση με το 2006 (Economic crisis, austerity and unmet healthcare needs: the case of Greece – PMC).
• Προσφυγή σε ΜΚΟ: Ένα μεγάλο ποσοστό του ελληνικού πληθυσμού, που εκτιμάται έως και στο ένα τρίτο, αναγκάστηκε να καταφύγει σε κοινωνικά ιατρεία και κλινικές ΜΚΟ για να καλύψει τις ανάγκες του — δομές που προηγουμένως εξυπηρετούσαν κυρίως μετανάστες [11].
• Επιδείνωση δεικτών υγείας: Η βρεφική θνησιμότητα παρέμεινε σχετικά σταθερή [13], αλλά άλλοι δείκτες κατέγραψαν τραγική επιδείνωση. Το ποσοστό θνησιγένειας αυξήθηκε κατά 32% μεταξύ 2008 και 2010 [12], ενώ τα ποσοστά αυτοκτονιών και μείζονος κατάθλιψης εκτοξεύθηκαν, με την επικράτηση της κατάθλιψης να αυξάνεται από 3,3% το 2008 σε 12,3% το 2013 [14, 6].

Αυτή η απόκλιση στους δείκτες αποκαλύπτει ποια τμήματα του συστήματος κατέρρευσαν: ενώ η οξεία νοσοκομειακή φροντίδα (π.χ. περιγεννητική) διατήρησε ένα επίπεδο λειτουργικότητας, το δίχτυ κοινωνικής προστασίας και οι υπηρεσίες ψυχικής υγείας αποδείχθηκαν ανύπαρκτα, αφήνοντας τους πιο ευάλωτους πολίτες απροστάτευτους απέναντι στις ψυχοκοινωνικές συνέπειες της κρίσης. Ο αντίκτυπος της λιτότητας, ωστόσο, δεν εξαντλήθηκε στους ασθενείς· έπληξε εξίσου το θεμελιώδες κεφάλαιο του συστήματος: το ανθρώπινο δυναμικό του.

2.2 Η Αποδυνάμωση του Ανθρώπινου Δυναμικού  

Η πολιτική της λιτότητας έπληξε με σφοδρότητα το πιο πολύτιμο κεφάλαιο του συστήματος υγείας: τους ανθρώπους του. Οι περικοπές μισθών, οι αλλαγές στο συνταξιοδοτικό καθεστώς και η γενικότερη επιδείνωση των συνθηκών εργασίας δημιούργησαν ένα ασφυκτικό περιβάλλον για γιατρούς, νοσηλευτές και λοιπό προσωπικό, με καταστροφικές συνέπειες για την ανθεκτικότητα και τη λειτουργία του ΕΣΥ [15, 16].

Η πιο ορατή συνέπεια ήταν η μαζική φυγή εξειδικευμένου προσωπικού στο εξωτερικό, ένα φαινόμενο που ονομάστηκε «brain drain». Υπολογίζεται ότι την περίοδο 2008–2015, περίπου 427.000 επιστήμονες με πανεπιστημιακή εκπαίδευση, συμπεριλαμβανομένων χιλιάδων γιατρών και νέων ερευνητών, εγκατέλειψαν τη χώρα αναζητώντας καλύτερες ευκαιρίες απασχόλησης και υψηλότερους μισθούς [17]. Αυτή η αιμορραγία ταλέντου είχε πολλαπλές επιπτώσεις:

• Απώλεια θεσμικής μνήμης: Η αποχώρηση έμπειρων επαγγελματιών αποδυνάμωσε τη συλλογική γνώση και εμπειρία των νοσοκομείων.
• Εξασθένηση της εκπαίδευσης: Η φυγή έμπειρων γιατρών περιόρισε τις δυνατότητες καθοδήγησης και εκπαίδευσης (mentoring) για τις νεότερες γενιές, υπονομεύοντας το μέλλον του συστήματος [18].
• Μείωση της ανθεκτικότητας: Η υποστελέχωση και η επαγγελματική εξουθένωση του εναπομείναντος προσωπικού μείωσαν την ικανότητα του συστήματος να ανταποκρίνεται σε κρίσεις.

Παράλληλα, η εκπαίδευση μιας νέας γενιάς επαγγελματιών υγείας σε ένα περιβάλλον διαρκούς έλλειψης πόρων και πίεσης είναι πιθανό να διαμόρφωσε μια κουλτούρα «ιατρικής της λιτότητας», επηρεάζοντας μακροπρόθεσμα την ποιότητα της φροντίδας [17]. Μέσα σε αυτό το ταραγμένο τοπίο, ωστόσο, επιχειρήθηκαν και σημαντικές μεταρρυθμίσεις, που άλλαξαν για πάντα τη δομή του συστήματος.

———————————————————————————————————————

3.0 Η Εποχή των Μεταρρυθμίσεων: Εκσυγχρονισμός ή Περισσότερα από τα Ίδια;  

Image : Greek Health Paradox+

3.1 Αξιολόγηση των Μνημονιακών Παρεμβάσεων  

Οι μεταρρυθμίσεις που επιβλήθηκαν κατά την περίοδο της κρίσης είχαν διττό χαρακτήρα. Από τη μία, καθοδηγούνταν από την επιτακτική ανάγκη για δημοσιονομική εξυγίανση και περικοπή δαπανών. Από την άλλη, απαντούσαν σε χρόνιες απαιτήσεις για δομικό εκσυγχρονισμό και αντιμετώπιση των παθογενειών του συστήματος. Η αξιολόγησή τους αποκαλύπτει μια σύνθετη εικόνα, όπου γνήσια βήματα προόδου συνυπήρξαν με ωμά οριζόντια μέτρα που αποσταθεροποίησαν την παροχή υπηρεσιών.

Οι τρεις σημαντικότερες παρεμβάσεις ήταν:

1. Η δημιουργία του ΕΟΠΥΥ: Η συγχώνευση των κατακερματισμένων ασφαλιστικών ταμείων στον Εθνικό Οργανισμό Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ) το 2012 αποτέλεσε μια ιστορική αλλαγή, δημιουργώντας για πρώτη φορά έναν ενιαίο αγοραστή υπηρεσιών υγείας [6, 19]. Θεωρητικά, αυτό παρείχε τη δυνατότητα για συντονισμένες διαπραγματεύσεις και έλεγχο του κόστους, μεταβαίνοντας από ένα «βαλκανοποιημένο» περιβάλλον ~35-80 αδύναμων αγοραστών σε ένα δυνητικά ισχυρό μονοψώνιο [4, 6].
2. Η Ηλεκτρονική Συνταγογράφηση (e-prescription): Η εισαγωγή ενός κεντρικού, ψηφιακού συστήματος για τη συνταγογράφηση φαρμάκων και διαγνωστικών εξετάσεων ήταν ένα κρίσιμο βήμα εκσυγχρονισμού. Πρόσφερε τη δυνατότητα παρακολούθησης της συνταγογραφικής συμπεριφοράς σε πραγματικό χρόνο, περιορίζοντας την προκλητή ζήτηση και τον έλεγχο των δαπανών [19].
3. Τα Κλειστά Ενοποιημένα Νοσήλια (DRGs): Η υιοθέτηση ενός συστήματος αποζημίωσης των νοσοκομείων βάσει διαγνωστικά ομοιογενών ομάδων (Diagnosis-Related Groups) αποσκοπούσε στον εξορθολογισμό των νοσοκομειακών δαπανών και στην αύξηση της αποδοτικότητας [19].

Ωστόσο, η εφαρμογή αυτών των μεταρρυθμίσεων ήταν άνιση. Ενώ η ηλεκτρονική συνταγογράφηση και ο ΕΟΠΥΥ αποτέλεσαν γνήσιες τομές εκσυγχρονισμού της διακυβέρνησης, η αποτελεσματικότητά τους περιορίστηκε. Η διαπραγματευτική ισχύς του ΕΟΠΥΥ ως ενιαίου αγοραστή δεν υλοποιήθηκε ποτέ πλήρως, καθώς οι στρατηγικές αποφάσεις εξακολουθούσαν να λαμβάνονται κεντρικά από το Υπουργείο Υγείας, συχνά υπό την πίεση ισχυρών επαγγελματικών ομάδων [6]. Παράλληλα, άλλα μέτρα λειτούργησαν ως ωμές περικοπές λιτότητας: οι οριζόντιες μειώσεις μισθών και οι μηχανισμοί αυτόματης επιστροφής (clawback) για φαρμακευτικές εταιρείες και παρόχους, αν και σχεδιάστηκαν ως προσωρινοί, μονιμοποιήθηκαν, μετατρέποντας ένα εργαλείο ελέγχου σε μόνιμο μηχανισμό χρηματοδότησης του συστήματος, αποσταθεροποιώντας την αγορά [20, 21]. Ενώ αυτές οι παρεμβάσεις αναδιάρθρωσαν τη δευτεροβάθμια και φαρμακευτική περίθαλψη, άφησαν σχεδόν άθικτη τη μεγαλύτερη αδυναμία του συστήματος.

3.2 Η Αχίλλειος Πτέρνα της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας  

Παρά τις αλλεπάλληλες μεταρρυθμιστικές προσπάθειες, η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ) παραμένει διαχρονικά ο πιο αδύναμος κρίκος του ελληνικού συστήματος. Η κρίση ανέδειξε με δραματικό τρόπο την ανάγκη για ένα ισχυρό σύστημα ΠΦΥ που θα λειτουργούσε ως αποτελεσματικός «φύλακας» (gatekeeper), αποσυμφορώνοντας τα νοσοκομεία και διαχειριζόμενο τις χρόνιες παθήσεις. Ωστόσο, οι μεταρρυθμίσεις που επιχειρήθηκαν προσέκρουσαν σε βαθιά ριζωμένες δομικές και πολιτισμικές αγκυλώσεις.

Μετά το 2010, οι κυριότερες προσπάθειες εστίασαν στη δημιουργία των Τοπικών Μονάδων Υγείας (ΤΟΜΥ) το 2017 και στην καθιέρωση του θεσμού του «προσωπικού γιατρού» [22, 23]. Στόχος ήταν η δημιουργία ενός δικτύου γενικών ιατρών (GPs) που θα αναλάμβαναν την ευθύνη για έναν συγκεκριμένο αριθμό πολιτών. Η επιτυχία αυτών των εγχειρημάτων υπήρξε περιορισμένη για λόγους που συνδέονται με την πολιτική οικονομία του συστήματος. Η χρόνια υπερπροσφορά ειδικευμένων γιατρών και η υποστελέχωση σε γενικούς ιατρούς [22] κατέστησε κάθε μεταρρύθμιση με επίκεντρο τους GPs πολιτικά ανέφικτη, καθώς απειλούσε τα παγιωμένα συμφέροντα των ειδικευμένων. Επιπλέον, οι ειδικευμένοι δεν είχαν κανένα οικονομικό ή επαγγελματικό κίνητρο να ενταχθούν στο σύστημα του προσωπικού γιατρού με προκαθορισμένες αμοιβές [22, 24]. Ταυτόχρονα, οι Έλληνες ασθενείς, εθισμένοι στην απευθείας πρόσβαση σε ειδικευμένους ιατρούς και νοσοκομεία, αντιστάθηκαν πολιτισμικά, αντιλαμβανόμενοι το σύστημα gatekeeping ως ένα περιττό γραφειοκρατικό εμπόδιο [25].

Πολιτικές κριτικές, υποστήριξαν ότι η μεταρρύθμιση του «προσωπικού γιατρού» εφαρμόστηκε βιαστικά, χωρίς να έχει προηγηθεί η ανάπτυξη των απαραίτητων υποδομών και η εξασφάλιση του αναγκαίου προσωπικού [26, 25]. Αυτή η αποτυχία δεν είναι απλώς μια τεχνική αδυναμία, αλλά ένας βασικός παράγοντας που συντηρεί και διευρύνει τις ανισότητες στην υγεία.

———————————————————————————————————————

4.0 Οι Επίμονες Ουλές: Ανισότητα, Δυσπιστία και Θεσμικές Αδυναμίες  

4.1 Η Πραγματικότητα των Δύο Ταχυτήτων  

Η κρίση και οι πολιτικές που ακολούθησαν δεν επιβάρυναν απλώς το σύστημα υγείας, αλλά παγίωσαν και βάθυναν τις κοινωνικές και γεωγραφικές ανισότητες στην πρόσβαση στη φροντίδα. Στην πράξη, η Ελλάδα λειτουργεί πλέον με ένα σύστημα υγείας δύο ταχυτήτων, όπου ο τόπος διαμονής και το εισόδημα καθορίζουν την ποιότητα και την ταχύτητα της περίθαλψης.

Η εμπειρία ενός πολίτη στην Αθήνα με ικανοποιητικό εισόδημα και ιδιωτική ασφάλιση είναι ριζικά διαφορετική από αυτή ενός φτωχού κατοίκου σε ένα απομακρυσμένο νησί που εξαρτάται αποκλειστικά από το δημόσιο σύστημα. Για τον δεύτερο, όπως αναδεικνύεται και από πολιτικές κριτικές, η πραγματικότητα περιλαμβάνει πολύμηνες λίστες αναμονής, την ανάγκη να ταξιδέψει σε άλλη πόλη για βασικές εξετάσεις και τις υψηλές άμεσες πληρωμές [26]. Αυτή η άνιση κατανομή πόρων δεν είναι τυχαία, αλλά αποτέλεσμα «ιστορικών προηγουμένων, πολιτικών διαπραγματεύσεων και κεντρικά ελεγχόμενων γραφειοκρατικών διαδικασιών» [27].

Τα δεδομένα της Eurostat επιβεβαιώνουν αυτή την εικόνα. Η Ελλάδα καταγράφει μία από τις μεγαλύτερες διαφορές στην Ευρωπαϊκή Ένωση όσον αφορά τις μη καλυπτόμενες ιατρικές ανάγκες μεταξύ των ατόμων που βρίσκονται σε κίνδυνο φτώχειας και του γενικού πληθυσμού. Η διαφορά αυτή ανέρχεται σε 12,7 ποσοστιαίες μονάδες, αποκαλύπτοντας ένα βαθύ χάσμα στην πρόσβαση που το σύστημα αδυνατεί να γεφυρώσει [28]. Αυτή η βιωμένη πραγματικότητα της ανισότητας διαμορφώνει αναπόφευκτα την αντίληψη των πολιτών για το σύστημα υγείας.

4.2 Το Χάσμα μεταξύ Αφηγημάτων και Βιωμένης Εμπειρίας  

Η πραγματική απόδοση ενός συστήματος υγείας δεν μετριέται μόνο με οικονομικούς δείκτες, αλλά και με την εμπιστοσύνη και την ικανοποίηση των πολιτών που υπηρετεί. Στην Ελλάδα, τα επίσημα αφηγήματα περί μεταρρυθμίσεων και εκσυγχρονισμού έρχονται σε αντίθεση με τη δύσκολη καθημερινότητα που βιώνουν οι ασθενείς, δημιουργώντας ένα βαθύ χάσμα δυσπιστίας.

Έρευνες ικανοποίησης αποκαλύπτουν ότι, αν και μια σημαντική πλειοψηφία αξιολογεί θετικά την εμπειρία της, υπάρχει ένα αξιοσημείωτο ποσοστό δυσαρέσκειας. Συγκεκριμένα, η συνολική ικανοποίηση των ασθενών από τη νοσοκομειακή περίθαλψη κυμάνθηκε στο 70,2% κατά την περίοδο 2006-2016 [29, 30]. Το γεγονός ότι σχεδόν το ένα τρίτο των ασθενών εκφράζει επιφυλάξεις ή δυσαρέσκεια αποκαλύπτει ένα σημαντικό χάσμα μεταξύ των επίσημων αφηγημάτων περί επιτυχίας των μεταρρυθμίσεων και της βιωμένης εμπειρίας των πολιτών. Αυτή η αποτίμηση αντανακλά τις καθημερινές δυσκολίες: τις μεγάλες αναμονές, την έλλειψη προσωπικού και την αίσθηση ότι το σύστημα λειτουργεί χάρη στην αυτοθυσία του προσωπικού και όχι λόγω ορθολογικής οργάνωσης [27]. Αυτή η απόκλιση δεν είναι απλώς ένα πρόβλημα επικοινωνίας, αλλά μια ένδειξη ότι οι μεταρρυθμίσεις απέτυχαν να αγγίξουν τον πυρήνα των προβλημάτων που ταλαιπωρούν τους πολίτες.

4.3 Οι Δομές που Παρέμειναν Άθικτες  

Το πιο αποκαλυπτικό στοιχείο της τελευταίας δεκαετίας είναι ίσως το πόσο λίγο άλλαξαν ορισμένα θεμελιώδη χαρακτηριστικά του προ-κρίσης συστήματος, παρά το μέγεθος του σοκ και την ένταση των μεταρρυθμιστικών πιέσεων. Γιατί, παρά τα μνημόνια και τις εκτεταμένες παρεμβάσεις, ορισμένες βασικές αγκυλώσεις παραμένουν άθικτες;

Η απάντηση βρίσκεται στη δύναμη των παγιωμένων θεσμικών δομών και των οργανωμένων συμφερόντων που λειτουργούν ως «σημεία αρνησικυρίας» (veto points), εμποδίζοντας κάθε ριζική αλλαγή. Οι βασικές αρχιτεκτονικές δομές που παρέμειναν σε μεγάλο βαθμό αναλλοίωτες περιλαμβάνουν:

• Την ισχύ των ιατρικών συλλόγων: Οι ενώσεις αυτές λειτούργησαν ως θεσμικό ανάχωμα, αντιστεκόμενες σε μεταρρυθμίσεις που απειλούσαν την αυτονομία ή τα εισοδήματα των μελών τους, εμποδίζοντας τον εξορθολογισμό των υπηρεσιών [6, 31].
• Τα ισχυρά ιδιωτικά συμφέροντα: Ο τομέας των ιδιωτικών διαγνωστικών κέντρων και κλινικών διατηρεί σημαντική επιρροή στις πολιτικές αποφάσεις, διαμορφώνοντας ένα περιβάλλον που συχνά ευνοεί την ιδιωτική δαπάνη έναντι της ενίσχυσης του δημόσιου τομέα.
• Την πολιτισμική προτίμηση των ασθενών: Η εδραιωμένη συνήθεια της «ελεύθερης επιλογής» ειδικευμένου γιατρού δημιουργεί μια δημόσια αντίσταση που υπονομεύει ενεργά κάθε προσπάθεια δημιουργίας ενός αποτελεσματικού συστήματος πρωτοβάθμιας φροντίδας με λειτουργία gatekeeping, καθιστώντας κάθε τέτοια μεταρρύθμιση πολιτικά τοξική [31].

Η επιβίωση αυτών των θεσμικών κληρονομιών αποκαλύπτει τα όρια της κρατικής ικανότητας για ουσιαστική αλλαγή. Δείχνει ότι, ακόμη και υπό συνθήκες ακραίας εξωτερικής πίεσης, οι εγχώριες πολιτικές και κοινωνικές ισορροπίες μπορούν να αποδυναμώσουν ή να εκτρέψουν τις μεταρρυθμίσεις [32].

——————————————————————————————————————–

5.0 Ο Δρόμος Μπροστά: Συμφιλίωση Προϋπολογισμών και Αναγκών  

5.1 Το Παράδοξο της Ανάκαμψης: Προϋπολογισμοί στα Χαρτιά, Ανάγκες στην Πράξη  

Σήμερα, το ελληνικό σύστημα υγείας αντιμετωπίζει ένα νέο, εξίσου έντονο παράδοξο. Από τη μία πλευρά, οι μακροοικονομικοί δείκτες δείχνουν ανάκαμψη και ο προϋπολογισμός του 2025, ενισχυμένος από πόρους του Ταμείου Ανάκαμψης και Ανθεκτικότητας (RRF), προβλέπει σημαντικές επενδύσεις σε τομείς όπως η δημόσια υγεία και η πρόληψη [33]. Από την άλλη, τα δεδομένα της Eurostat συνεχίζουν να δείχνουν ότι η Ελλάδα έχει ένα από τα υψηλότερα ποσοστά μη καλυπτόμενων ιατρικών αναγκών στην ΕΕ, ειδικά για τους φτωχότερους πολίτες [28].

Πώς μπορεί να συμβιβαστεί αυτή η φαινομενική αντίφαση μεταξύ της οικονομικής ανάκαμψης και της επίμονης υγειονομικής στέρησης; Οι πιθανές εξηγήσεις είναι πολλαπλές και όχι αμοιβαία αποκλειόμενες:

• Χρονική υστέρηση (Time lag): Ενδέχεται να υπάρχει σημαντική καθυστέρηση μέχρι οι αυξημένοι προϋπολογισμοί να μεταφραστούν σε απτές βελτιώσεις στις υπηρεσίες, ειδικά μετά από μια δεκαετία αποεπένδυσης.
• Κακή κατανομή των πόρων: Οι πόροι μπορεί να μην κατευθύνονται εκεί όπου οι ανάγκες είναι μεγαλύτερες. Η χρόνια υποχρηματοδότηση της πρωτοβάθμιας φροντίδας σε σχέση με τα νοσοκομεία είναι ένα κλασικό παράδειγμα αυτής της ανισορροπίας [34].
• Μόνιμη βλάβη (Lasting damage): Το σύστημα μπορεί να έχει υποστεί τόσο βαθιά ζημιά στην υποδομή και το ανθρώπινο δυναμικό του (brain drain) που η απλή εισροή χρημάτων να μην αρκεί για να αποκαταστήσει γρήγορα τη λειτουργικότητά του.

Η διαχείριση αυτών των προκλήσεων απαιτεί μια στρατηγική ικανότητα που υπερβαίνει την απλή εκτέλεση προϋπολογισμών και θέτει στο επίκεντρο την ικανότητα του κράτους να σχεδιάζει και να υλοποιεί πολιτικές μακράς πνοής.

5.2 Κρατική Ικανότητα και Ευρωπαϊκή Επίβλεψη  

Ένα κρίσιμο ερώτημα για το μέλλον είναι κατά πόσο το ελληνικό κράτος έχει αναπτύξει γνήσια ικανότητα στρατηγικού σχεδιασμού ή απλώς έχει προσαρμοστεί στην εκπλήρωση των απαιτήσεων που θέτουν οι ευρωπαϊκοί θεσμοί. Η σχέση της Ελλάδας με την Ευρώπη στον τομέα της υγείας έχει εξελιχθεί, μεταβαίνοντας από τη διαχείριση της κρίσης υπό την αυστηρή επίβλεψη των μνημονίων στη διαχείριση των πόρων του Ταμείου Ανάκαμψης [35, 36].

Η πρόκληση παραμένει: έχει αυτή η διαδικασία ενισχύσει πραγματικά την εγχώρια διοικητική και πολιτική ικανότητα ή έχει δημιουργήσει έναν μηχανισμό που εστιάζει κυρίως στη συμμόρφωση (compliance) με εξωτερικές προϋποθέσεις, χωρίς να χτίζει ισχυρούς και αυτόνομους μηχανισμούς υλοποίησης; Η εμπειρία των προηγούμενων προγραμμάτων έδειξε ότι η έλλειψη διοικητικής ικανότητας ήταν βασικός παράγοντας για την αποτυχία πολλών μεταρρυθμίσεων [37]. Η επιμονή προβλημάτων διακυβέρνησης και κατακερματισμού υποδηλώνει ότι είτε η εξωτερικά καθοδηγούμενη μεταρρύθμιση έχει τα όριά της, είτε η εγχώρια πολιτική βούληση για ρήξη με τις παλιές παθογένειες παραμένει αδύναμη [32].

———————————————————————————————————————

6.0 Συμπέρασμα: Ένα Ελληνικό Δράμα ή μια Ευρωπαϊκή Προειροποίηση;  

Η δεκαετής οδύσσεια του ελληνικού συστήματος υγείας συνθέτει μια πολυεπίπεδη ιστορία για την ανθεκτικότητα, την αποτυχία και τη μεταρρύθμιση. Τα ευρήματα της παρούσας έκθεσης υπογραμμίζουν ότι η κατάρρευση δεν ήταν ένα αναπόφευκτο αποτέλεσμα της οικονομικής κρίσης, αλλά η βίαιη αποκάλυψη προϋπαρχουσών, βαθιά ριζωμένων αδυναμιών. Η υψηλή κατάταξη του ΠΟΥ απέκρυπτε ένα σύστημα δομικά εύθραυστο, κατακερματισμένο και άνισο, το οποίο λειτουργούσε στα όριά του ακόμη και σε περιόδους ευημερίας.

Τελικά, η ελληνική περίπτωση αποτελεί ένα ελληνικό δράμα ή μια ευρωπαϊκή προειδοποίηση; Η απάντηση είναι και τα δύο. Αφενός, αναδεικνύει την εγγενή ευθραυστότητα των υβριδικών συστημάτων Bismarck–Beveridge—εκείνων που επιχειρούν να συνδυάσουν την καθολική, χρηματοδοτούμενη από φόρους παροχή ενός μοντέλου Beveridge με την κατακερματισμένη, επαγγελματική χρηματοδότηση ενός μοντέλου Bismarck—όταν υποβάλλονται σε ακραία δημοσιονομική πίεση. Αφετέρου, και κυρίως, αποκαλύπτει πώς οι ειδικές στρεβλώσεις της ελληνικής πολιτικής οικονομίας —ο ακραίος κατακερματισμός της κοινωνικής ασφάλισης, οι ισχυροί πελατειακοί δεσμοί, η εξάρτηση από τις ιδιωτικές πληρωμές και τα ισχυρά οργανωμένα συμφέροντα που λειτουργούσαν ως «veto points»— λειτούργησαν ως πολλαπλασιαστές της κρίσης [6, 31]. Η λιτότητα δεν δημιούργησε αυτά τα προβλήματα, αλλά τα εξέθεσε και τα επιδείνωσε σε εκρηκτικό βαθμό.

Το δίδαγμα από την Ελλάδα είναι σαφές και ανησυχητικό. Η ανθεκτικότητα ενός συστήματος υγείας δεν κρίνεται από τους μέσους όρους, αλλά από την ικανότητά του να προστατεύει τους πιο ευάλωτους σε περιόδους κρίσης. Η ελληνική εμπειρία λειτουργεί ως μια αυστηρή προειδοποίηση για άλλες ευρωπαϊκές χώρες που αντιμετωπίζουν δημοσιονομικές πιέσεις: η αποτυχία αντιμετώπισης των δομικών αδυναμιών σε περιόδους ηρεμίας μπορεί να οδηγήσει σε μια βαθιά κοινωνική και υγειονομική κρίση, οι πληγές της οποίας παραμένουν ορατές για πολλά χρόνια.

———————————————————————————————————————

7.0 Βιβλιογραφικές Αναφορές  

1. Thomas S, Fleming P. RESTORE – Resilience to Reform: Towards Dynamic Resilience in Health System Performance and Reform. 2020.
2. Serapioni M. Economic crisis and inequalities in health systems in the countries of Southern Europe. Ciênc. saúde coletiva. 2019;24(7).
3. Navarro V. The World Health Report 2000: Can Health Care Systems Be Compared Using a Single Measure of Performance?. Int J Health Serv. 2001;31(4):857-66.
4. Exadaktylos T, Zahariadis N, Mavrikou M. The Bifurcated System: Institutional Fragmentation and Perverse Incentives in Greece’s Pre-EOPYY Healthcare Architecture (1983–2011). 2022.
5. Karanikolos M, et al. The impact of the crisis on the health system and health in Greece. In: Health Policy and the Financial Crisis. 2015.
6. Petmesidou M. Challenges to Healthcare Reform in Crisis-Hit Greece. South European Society and Politics. 2019.
7. Yfantopoulos J, et al. Greece – Economy and Finance. European Commission. 2016.
8. Sotiropoulos DA. Greece in Economic Crisis: The Case of Health and Education. EconStor. 2014.
9. Yfantopoulos J. Pharmaceutical Policies under Economic Crisis: The Greek case. JHPOR. 2016.
10. OECD/European Observatory on Health Systems and Policies. Greece: Country Health Profile 2017. State of Health in the EU. 2017.
11. Adam S, Teloni D. Effects of the financial crisis and Troika austerity measures on health and health care access in Greece. Health Policy. 2015.
12. Vlachadis N, Kornarou E. Increase in stillbirths in Greece is linked to the economic crisis. BMJ. 2013;346:f1061.
13. European Commission. Greece – Economy and Finance country profile. 2016.
14. McKee M, et al. Austerity and health: the impact in the UK and Europe. European Journal of Public Health. 2017.
15. Matsaganis M. The Greek health system: a case of resilient stagnation. In: The Impact of the Crisis on Social Policy in Greece. 2014.
16. Fleming P, et al. How international health system austerity responses to the 2008 financial crisis impacted health system and workforce resilience – A realist review. Int J Health Policy Manag. 2023.
17. Sotiropoulos DA, Huliaras A, Karadag R. Sustainable Governance Indicators 2022: Greece Report. Bertelsmann Stiftung. 2022.
18. Giousmpasoglou, C, et al. Physicians’ brain drain: Investigating the determinants to emigrate through empirical evidence. EconStor. 2021.
19. Yfantopoulos J. Reforms in Health Policy during the Greek Bailout. GreeSE Papers. 2020.
20. Kanavos P, et al. Pharma Policy in Greece. LSE. 2025.
21. Nikitas V, Vasilopoulou V. Public Administration Reforms in Greece during the Economic Adjustment Programmes. European Commission. 2022.
22. Sotiropoulos, D.A. Greece Report. Sustainable Governance Indicators 2022.
23. Volt Europa. A Volt Perspective: Why You’re Right To Be Displeased. 2024.
24. Exadaktylos T, Zahariadis N, Mavrikou M. Reforms in Health Policy during the Greek Bailout: What Makes Reform Successful and Why?. Hellenic Observatory Research Calls Programme. 2022.
25. Exadaktylos, T., Zahariadis, N., & Mavrikou, M. Reforms in Health Policy during the Greek Bailout. LSE Hellenic Observatory. 2022.
26. Volt Europa. A Volt Perspective: Why You’re Right To Be Displeased. 2024.
27. Souliotis K, et al. Barriers and facilitating factors in access to health services in Greece. WHO. 2015.
28. Eurostat. 3.6% experience unmet needs for medical care in 2024. News articles. 2024.
29. Tsiotras G, et al. Does the patient perception of service quality differ in the recession period? Evidence from Greek hospital care. Int J Qual Serv Sci. 2018.
30. Kaitelidou D, et al. Valuing Outpatients’ Perspective on Primary Health Care Services in Greece: A Cross-Sectional Survey on Satisfaction and Personal-Centered Care. PMC – NIH. 2020.
31. Featherstone K. The political dynamics of the Greek crisis. Journal of Common Market Studies. 2015.
32. Ladi S. Eurozone crisis and its impact upon Greek public administration. Comparative European Politics. 2013.
33. Ministry of National Economy and Finance. Draft Budgetary Plan 2025. 2024.
34. Kyriopoulos J, et al. Health inequalities under decentralized governance: challenges in resource allocation and funding in Greece. Frontiers in Public Health. 2024.
35. Featherstone K, et al. Recovery, resilience and growth regimes under overlapping EU conditionalities: the case of Greece. Comparative European Politics. 2022.
36. European Commission. Analysis of the recovery and resilience plan of Greece. SWD(2023) 383 final. 2023.
37. European Commission. Public Administration Reforms in Greece during the Economic Adjustment Programmes. 2022.